4月11日，国家医疗保障局曝光了广东、陕西、安徽、黑龙江、北京、浙江、广西7省的典型案例共58例，当中涉及生育保险、医疗保障等方面。
各地方的曝光情况
广东
案例一、深圳玲鑫中医诊所虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出案
深圳玲鑫中医诊所存在虚构医疗服务、伪造医学文书骗取医疗保障基金支出的违法违约行为，涉及医保基金2716元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对深圳玲鑫中医诊所处理如下：1.责令整改；2.罚款人民币13580元。深圳市医疗保险基金管理中心依据相关条例,对深圳玲鑫中医诊所处理如下：1.解除医疗保险服务议；2.将其违约行为通报卫生健康行政部门。目前，该案涉及的医保基金2716元已全部追回。
案例二、深圳市益康堂中医（综合）诊所虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出案
深圳市益康堂中医（综合）诊所存在虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出的违法行为，涉及医保基金3236.00元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对深圳市益康堂中医（综合）诊所处理如下：1.责令整改；2.罚款人民币16180元；3.解除医疗保险服务协议。目前，该案涉及的医保基金3236元已全部追回
案例三、深圳德元康诊所虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出案
深圳德元康诊所存在虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出的违法行为，涉及医保基金3282.80元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对深圳德元康诊所处理如下：1.责令退回涉案医保基金；2.罚款人民币11489.80元；3.暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务10个半月。目前，该案涉及的医保基金3282.80元已全部追回。
案例四、深圳深浩门诊部虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出案
深圳深浩门诊部存在虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出的违法行为，涉及医保基金4719.80元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对深圳深浩门诊部处理如下：1.责改整改；2.罚款人民币23599元；3.解除医疗保险服务协议。目前，该案涉及的医保基金4719.80元已全部追回。
案例五、深圳宝田医院重复收费、挂床住院造成医疗保障基金损失案
深圳宝田医院存在重复收费、挂床住院造成医疗保障基金损失的违法行为，涉及医保基金14995.02元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对深圳宝田医院处理如下：1.约谈该院负责人；2.责令退回涉案医保基金；3.罚款人民币14995.02元。目前，该案涉及的医保基金14995.02元已全部追回。
案例六、深圳复亚医院分解项目收费造成医疗保障基金损失案
深圳复亚医院存在分解项目收费造成医疗保障基金损失的违法行为，涉及医保基金29610元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对深圳复亚医院处理如下：1.约谈该院负责人；2.责令退回涉案医保基金；3.罚款人民币29610元。目前，该案涉及的医保基金29610元已全部追回。
案例七、施某文使用他人医疗保障凭证冒名就医骗取医疗保障基金支出案
施某文使用他人医疗保障凭证冒名就医，涉及医保基金301.90元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对施某文处理如下：1.责令退回涉案医保基金；2.罚款人民币1509.50元。目前，该案涉及的医保基金301.9元已全部追回。
案例八、凌某香将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用造成医疗保障基金损失案
凌某香将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失301.9元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对凌某香处理如下：暂停凌社会保障卡记账功能12个月。目前，该案涉及的医保基金301.9元已全部追回。
案例九、黄某利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品接受返还现金造成医疗保障基金损失案
黄某利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品接受返还现金，涉及医保基金14780.38元。深圳市医疗保障局依据相关条例，对黄某处理如下：1.责令退回涉案医保基金；2.罚款人民币73901.90元；3.暂停社会保障卡医保记账功能12个月。因黄某的违法行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，深圳市医疗保障局根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，移送深圳市公安局龙华分局立案侦查。目前，该案涉及的医保基金14780.38元已依法向法院申请强制执行。
案例十、深圳市宝安区美达丽装饰设计部涉嫌虚构劳动关系骗取生育保险待遇案
根据审计署深圳特派办移交线索，经深圳市医疗保障局进一步调查发现，深圳市宝安区美达丽装饰设计部涉嫌虚构劳动关系骗取生育保险待遇86510.4元。深圳市医疗保障局根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，将该案移送公安机关立案侦查。目前，该案涉及的生育保险基金86510.4元已全部追回。
陕西
案例一、西安乡邻大药房有限公司存在“用医保卡刷售保健食品和不按规定销售处方用药”现象。根据有关规定，经研究决定：责令西安乡邻大药房有限公司限期整改，追回违规金额89元，并给予通报批评。
案例二、在对西安临潼骊鑫中医康复医院实地检查和该院自查过程中发现存在“过度检查、病历书写不规范不完整、超标准收费、无指征治疗”等违规情形，根据相关规定，经研究决定：责令西安临潼骊鑫中医康复医院限期整改，追回违规金额3288元，并给予通报批评。
安徽
案例一、合肥包河和逸中医诊所套刷医保个人账户案
2021年10月，合肥市医保局接到群众举报，反映江淮汽车集团医院理疗科医生周某在给其治疗期间，私自收取相关治疗费用但不出具任何收费凭证。经查，2021年1-7月期间，江汽集团医院理疗科医生周某，以虚构医疗服务、虚记费用的方式，通过合肥包河和逸中医诊所医保结算系统7次套刷医保卡个人账户，涉及医保基金支出5830元。合肥市医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.给予合肥包河和逸中医诊所行政罚款11660元；2.扣除周某2021年度医保医师积分12分，并移交卫健部门处理；3.约谈合肥包河和逸中医诊所负责人梅某某，扣除医保医师积分2分；4.暂停该诊所医保结算关系6个月，责令该诊所立即整改。
案例二、淮北市杜集区南山村卫生室骗取医保基金案
2021年12月，淮北市医保局通过现场检查发现，杜集区矿山集办事处南山村卫生室将部分男性患者上传疾病诊断为“盆腔炎”（女性疾病）的情况。经查明，该卫生室于2020年12月10日-21日，先后5次虚假上传4名男性患者疾病诊断为“盆腔炎”，涉及医保基金支出148.33元。杜集区医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.追回该村卫生室违规使用医保基金148.33元；2.给予该村卫生室行政罚款444.99元；3.暂停该村卫生室医保结算6个月；4.将该村卫生室其他问题移交市场监管部门。
案例三、亳州市涡阳县康复护理院医保违规案
2021年3月，涡阳县医保局根据亳州市案件转办线索，对涡阳康复护理院开展现场检查时发现，该院存在过度医疗、诱导住院、虚假住院等违规行为，涉及医保基金支出20366.23元。阳县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对该院违规使用医保基金20366.23元予以追缴；2.给予该院过度医疗行为行政罚款3310.2元，给予该院诱导住院行为行政罚款39211.77元，给予该院虚假住院行为给予行政处罚18576.72元；3.暂停该院医保结算1个月；4.对该院涉事医生医保医师积分予以扣除；5.责令该院立即整改，并将案件移交卫生健康部门。
案例四、宿州市砀山县周寨村卫生室虚假医疗服务案
2020年12月，医保部门接到群众举报，反映砀山县周寨镇周寨村卫生室存在涉嫌骗保问题。经市、县医保部门调查核实发现，周寨村卫生室工作人员葛某某在患者朱某某等10人实际未看病用药及未知情的情况下，虚构信息并上传医保系统，涉及医保基金支出5844.22元。砀山县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对该村卫生室违规使用医保基金5844.22元予以追缴；2.给予该村卫生室行政罚款29221.1元；3.暂停该卫生室医保结算关系6个月；4.扣除涉事医生葛某某医保医师12分；5.将案件移交公安、卫生健康和市场监管部门。
案例五、蚌埠市蚌山区滁州华巨百姓大药房31店医保违规案。2021年9月，蚌埠市蚌山区医保局接到市医保局《举报线索移交转办单》，反映滁州华巨百姓大药房连锁股份有限公司31店（蚌山区泷湖湾沁园店）存在医保违规行为。经查，该药店于9月25日违规将汤臣倍健健力多氨糖软骨素钙片、康嘉诺维妥立B族维生素片2种保健品串换为碳酸钙D3片，进行医保刷卡结算，涉及医保基金支出340.00元。蚌埠市蚌山区医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对该药店违规使用医保基金340元予以拒付；2.给予该药店行政罚款680元；3.责令该药店立即整改。
案例六、临泉县宋集镇王老村卫生室虚开药品套取医保基金案
2021年8月，临泉县医保部门在开展全县定点医药机构全覆盖检查工作中，通过系统数据分析发现，宋集镇王老村卫生室存在大处方、用药不合理现象。经查，该卫生室利用特殊人群报销政策，采取虚计、多记、截留患者药品等手段违规套取医保基金，涉及医保基金支出1617.39元。临泉县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.追回违规使用医保基金1617.39元；2.并处行政罚款8086.95元；3.扣除涉事医生王某2021年度医保医师积分12分并解除其医保医师协议1年，扣除处方医生白某某2021年度医保医师积分4分；4.暂停临泉县宋集镇王老村卫生室6个月医保结算关系；5.将该案件移交卫生健康部门。
案例七、淮南康宁医院违规使用基金案
2021年6月，淮南市医保局根据举报线索，对淮南康宁医院进行现场检查时发现，该院存在重复收取抗精神病药物治疗监测费等违规问题，涉及医保基金支出96700.5元。淮南市医保局依据相关规定，作出如下处理：1.对该院使用医保基金96700.5元予以追缴；2.给予该院处行政罚款290101.5元。
案例八、滁州市全椒县十字镇卫生院违规使用基金案
2020年12月，全椒县医保局在开展医疗机构专项治理和“回头看”检查中发现，全椒县十字镇卫生院存在无住院指征、降低住院标准、过度诊疗、无医嘱诊疗和影像诊断报告单造假等情况，涉及医保基金支出309831.91元。全椒县医保局依据相关规定，作出如下处理：1.对该院违规使用医保基金309831.91元予以追缴；2.对该院涉嫌虚假行为给予行政罚款37661.8元；3.暂停该院医保结算6个月，到期后经复核合格后再予以开通；4.扣除涉事医生李某某、李某医保医师积分12分，2年内不得签订医保医师协议。
案例九、六安市金寨县郑成松诊所虚假治疗骗取医保基金案2020年12月，金寨县医保局在系统后台发现金寨县郑成松诊所门诊统筹数据异常，随即对金寨县郑成松诊所开展现场检查，发现该诊所自2020年10月份后，门诊统筹报销无打印门诊发票，部分就诊患者无病历、处方、签字和联系方式，并通过虚假治疗手段骗取基本医疗保险基金，涉及医保基金支出8654元。金寨县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对该诊所违规使用医保基金8654元予以追缴；2.对该诊所给予行政罚款17308元。
案例十、当涂县年陡镇卫生院杨某套取医保基金案
2021年10月，当涂县医保部门在对当涂县年陡镇卫生院进行举报线索核查和日常检查时发现，该院内部职工杨某涉嫌存在盗刷医保卡个人账户等医保违法违规行为。经查，2020年1月至2021年9月期间，杨某利用职务之便，在参保人员就诊刷医保卡缴费时，在他人医保卡上私刷费用冲抵医院零售现金账。同时，杨某在给享受慢性病报销待遇的参保人员就诊刷卡缴费时，私刷降压降糖药品，并使用本人医保卡为他人结算，共涉及医保基金支出4168.28元。当涂县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对违规使用医保基金4168.28予以追缴；2.给予该院行政罚款16673.12元；3.暂停该院医保结算3个月。
案例十一、宣城市参保人师某某违规报销案
2021年10月，宁国市医保局在开展外伤调查工作时发现，参保人师某某于2021年4月在宁国城区五里铺做工时受伤，分别于当年4月和7月两次填写外伤调查登记表，在首次外伤病例调查未准予报销的情况下（有第三方责任），于2021年8月以在家不慎摔伤为由进行外伤调查登记并使用医保基金报销，涉及医保基金支出299.41元。宁国市医保局依据相关规定，作出如下处理：1.对参保人师某某违规使用医保基金299.41元予以追缴；2.对参保人师某某给予行政罚款598.82元。
案例十二、芜湖仁济医院变造医疗文书骗取医保基金案
2021年1月，芜湖市医保局在组织打击欺诈骗保“回头看”交叉互查时发现，芜湖仁济医院患者黄某主诊断为“脑梗塞”，但无近期影像学检查作为诊断依据，病程记录中仅留存一份该病人2017年皖南医学院第二附属医院头颅CT报告单复印件。经与皖南医学院第二附属医院核实，该报告单复印件与原件不一致。经调查问询，确认芜湖仁济医院通过变造患者既往检查报告单，收治患者住院，骗取医保基金支出，涉及医保基金支出3461.16元。芜湖市医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：
1.责令该院退回骗取的医保基金3461.16元；2.给予该院行政罚款17305.8元；
3.解除该院医保服务协议。
案例十三、铜陵市义安区昌盛大药房红星路店违规使用基金案
2021年9月，铜陵市义安区医保局在开展医保基金专项治理检查时发现，铜陵市义安区昌盛大药房红星路店部分药品进销存不符。经查，该药店与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付，涉及医保基金支出5938元。义安区医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对违规使用医保基金5938元予以追缴；2.给予该药店行政罚款11876元。
案例十四、池州市东至县人民医院违规使用基金案
2021年11月，安徽省医疗保障局飞行检查组在对东至县人民医院进行检查时发现，该院在开展诊疗服务过程中存在超标准收费、重复收费、串换收费、超医保支付限定、自立项目收费、违规收取一次性耗材费、超执业许可开展诊疗项目等情况，涉及医保基金支出598888.35元。东至县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对该院违规使用医保基金598888.35元予以追缴；2.给予该院行政罚款598888.35元；3.责令该院立即整改并约谈有关负责人。
案例十五、安庆市宿松县汇口镇团结村卫生室套刷医保基金案
2021年8月，安庆市医保局在对宿松县汇口镇团结村卫生室医保政策执行情况进行检查时发现，该卫生室部分药品进销存不符。经查，该卫生室存在虚构医药服务、虚计费用、串换药品等违规行为，涉及医保基金支出32866.64元。宿松县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对该村卫生室违规使用医保基金32866.64元予以追缴；2.给予该村卫生室处行政罚款32866.64元。
案例十六、黄山市黟县碧阳镇深冲村卫生室欺诈骗保案
2020年12月，黟县碧阳卫生院反映碧阳镇深冲村卫生室存在涉嫌欺诈骗保现象。经黟县医保局调查发现，碧阳镇深冲村卫生室存在不执行原药品、诊疗项目支付名称及价格标准，串换医疗服务项目或药品等违规行为，涉及医保基金支出602.31元。黟县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.对该村卫生室违规使用医保基金602.31元予以追缴；2.给予该村卫生室行政罚款1204.62元；3.责令该村卫生室立即整改。
黑龙江
案例 一、哈尔滨电机厂机电工业公司医院违规结算医保基金案
经哈尔滨市医疗保障局调查，哈尔滨电机厂机电工业公司医院存在未按照省和本统筹地区服务项目和价格标准等规定进行收费、挂床住院等违规问题。依据相关规定，医保部门处理结果如下：1.解除哈尔滨电机厂机电工业公司医院医保服务协议；2.对该院的违规行为进行通报批评；3.扣除医保医师潘某、孟某果考核分数各3分；4.扣除医院相应考核平分，并与5%预留金挂钩；5.该院未按照省和本统筹地区服务项目和价格标准等规定进行收费违规医保基金合计112510.27元，已全额追回。
案例二、齐齐哈尔明珠医院违规结算医保基金案
经齐齐哈尔市医疗保险服务中心调查，发现齐齐哈尔明珠医院存在超物价标准收费、重复收费、超限用条件使用药品以及无指征检查问题，涉及医保基金183708.96元。齐齐哈尔市医疗保险服务中心依据相关规定，责令立即整改并追回违规金额183708.96元。
案例三、东宁市永康药店违规结算医保基金案
经黑龙江省森林工业林区社会保险事业管理局调查，发现东宁市永康药店存在串换药品项目刷卡的问题，涉及医保基金1023.5元。依据关规定责令其限期整改违规问题，追回违规基金1023.5元。
案例四、牡丹江市第一人民医院违规结算医保基金案
经黑龙江省医疗保障局、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险牡丹江办公室调查核查，发现牡丹江市第一人民医院存在重复收费、超限制收费、高靠收费、超限制用药收费等问题。中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险牡丹江办公室根据飞行检查发现的问题情况，约谈了牡丹江市第一人民医院，责令改正违规问题，追回违规基金533397.3元。
案例五、桦南仁心医院有限公司违规结算医保基金案
经桦南县医疗保障局调查核查，发现桦南仁心医院存在重复收费、超医保支付范围用药、虚构医药服务项目等问题，涉及医保基金75941.51元。依据相关规定，解除协议其医保服务协议，追回违规使用医保基金75941.51元，处造成违规使用医保基金损失金额3倍罚款227824.53元，未按照规定保管财务账目、费用明细、药品和医用耗材出入库记录罚款1万元，相关涉嫌犯罪线索移送司法机关处理。
案例六、大庆市大同区慈济外妇专科医院违规结算医保基金案
经大庆市大同区人民检察院移交、大庆市医疗保障局调查核查，发现大同区慈济外妇专科医院涉嫌伪造虚假病案6份，并上传医保系统结算问题，涉及医保基金19577.7元。大庆市医疗保障局依据相关规定，追回违规使用医保基金19577.7元，处骗取金额3倍的罚款，解除大庆市大同区慈济外妇专科医院医保服务协议。
案例七、鸡西市恒山区人民医院违规结算医保基金案
经鸡西市医疗保障局调查，发现鸡西市恒山区人民医院存在过度检查、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题，涉及违规医保基金140426.55元。鸡西市医疗保障局依据相关规定，责令该院退回违规医保基金140426.55元，对恒山区人民医院2021年5月1日后违规使用的医疗保障基金处以2倍罚款共计108136.68元。
案例八、集贤县普康医院违规结算医保基金案
经集贤县医疗保障服务中心调查，发现集贤县普康医院5名入院病人存在与患者疾病无关的X线、B超、彩超等过度检查问题，涉及医保基金3909.46元。依据相关规定，责令其立即整改过度诊疗问题，并拒付违规金额3909.46元。
案例九、参保人员徐某违规结算医保基金案
经铁力市医疗保障局调查，发现双丰林业局职工徐某存在伪造医疗票据骗取医保基金的违法行为。依据相关规定，追回徐某违规使用的医保基金80902.68元，将徐某涉嫌犯罪线索移交公安机关。
案例十、七台河市妇幼保健院违规结算医保基金案
经七台河市医疗保障局调查，发现七台河市妇幼保健院存在如下违规行为：1、麻醉监测时间与麻醉记录单时间不符，多收取麻醉监测费用并上传医保系统结算；2、超医保限制使用药品是，并纳入医疗保障基金结算，共涉及医疗保障基金35728.06元。七台河市医疗保障局依据相关规定，对七台河市妇幼保健院做出如下行政处理决定，1.责令其改正违规行为；2.退回违规使用医疗保障基金35728.06元；3.处造成医疗保障基金金额1倍罚款35728.06元。
案例十一、鹤岗市新一人民医院违规结算医保基金案
经鹤岗市医疗保障局调查核查，鹤岗市新一人民医院存在分解住院问题，涉及医保基金48244.70元。鹤岗市基本医疗保险经办服务中心依据相关规定，责令其限期整改，并追回违规医保基金48244.70元。
案例十二、五大连池市华龙新药特药有限公司违规结算医保基金案
经五大连池市医疗保险服务中心调查，五大连池市华龙新药特药有限公司于2022年存在药品串项问题，涉及违规医保基金2.3万元。五大连池市医疗保险服务中心依据相关规定，追回该药店涉及违规的医保基金2.3万元，暂停医保服务三个月。
案例十三、明水县人民医院违规结算医保基金案
经明水县医疗保障局调查，明水县人民医院存在违规收费、重复收费等问题，涉及医保基金23044.8元。明水县医保部门依据相关规定，追回明水县人民违规使用的医保基金23044.8元，责令该医院限期整改。
案例十四、加格达奇区合仁药店违规结算医保基金案
经大兴安岭地区行政公署医疗保障局调查，发现加格达奇区世一药店申报虚假药品销售数据，涉及医保基金4779.4元。依据相关规定，暂停加格达奇区世一药店服务协议1个月，追回违规医疗保障基金4779.40元，处以4倍罚款19117.6元。
经调查核实，北京汇海中医医院、北京市房山区窦店中心卫生院、北京市房山区十渡中心卫生院存在内部管理不规范等问题，造成医疗保险基金损失，违反了医疗保险规定及服务协议书有关条款。根据有关条款，做出如下处理决定：
1、给予北京汇海中医医院、北京市房山区窦店中心卫生院、北京市房山区十渡中心卫生院全市通报批评，并追回违规费用。2、北京汇海中医医院、北京市房山区窦店中心卫生院、北京市房山区十渡中心卫生院要认真吸取教训，查找原因，写出书面检查，制定整改措施，杜绝违规行为的发生。
浙江
案例一、杭州大江东和平医院涉嫌骗取医保基金案
经杭州市医疗保障局调查，发现杭州大江东和平医院2018年1月至2020年9月期间，套餐收取“一般细菌培养及鉴定、常规药敏定量试验（MIC）、超光谱β-内酰胺酶实验” 以及“真菌培养及鉴定、真菌药敏试验”费用，其中1219人次部分项目未提供检验服务，涉嫌虚构检验项目骗取医保基金63773.6元。杭州市医疗保障局作出如下处理：1.处骗取金额2倍的罚款127547.2元；2.责令该院中西医结合科暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
案例二、杭州广宏大药房西溪天街店涉嫌骗取医保基金案
经杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）调查，发现杭州广宏大药房西溪天街店2018年11月1日至2019年3月31日期间，通过中间人收集翁某某、周某某等人的医保卡,虚构配售药服务，涉嫌骗取医保基金16085.51元。杭州市医疗保险管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）作出如下处理：1.追回医保基金16085.51元;2.解除医保服务协议，3年内不再受理其定点申请。
案例三、杭州鹏念健康管理有限公司学正街诊所医保违规案
经杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）调查，发现杭州鹏念健康管理有限公司学正街诊所2020年4月14日，存在允许他人持翁某某的就医凭证就诊的违规行为，造成医保基金损失550.29元。杭州市医疗保险管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）作出以下处理：1.追回医保基金550.29元，处2倍违约金1100.58元；2.累计记14分，解除医保服务协议，1年内不再受理其定点申请。
案例四、浙江好心情大药房连锁有限公司杭州杭海路店涉嫌骗取医保基金案
经杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）调查，发现浙江好心情大药房连锁有限公司杭州杭海路店员工柯某2018年11月至2019年8月期间，利用其本人医保卡以及收集的参保人员汪某某、叶某某、陈某某等人证卡或微信获取的电子社保卡二维码，虚假结算医保费用，涉嫌骗取医保基金171088.44元。同时，该药店2019年1月1日至2020年11月27日期间，碳酸钙D3片等4种药物“进、销、存”数据不符。杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）作出如下处理：1.追回医保基金171088.44元，处2倍违约金342176.88元；2.解除医保服务协议，3年内不再受理其定点申请；3.移送公安机关立案查处。
案例五、参保人员刘某涉嫌骗取医保基金案
经杭州市医疗保障局调查，发现刘某2020年５月意外流产，为了申领生育津贴，其通过网络找人伪造邳州市东大医院的医疗发票、出院记录、出生医学证明等资料，并通过其工作单位浙江万盛人才信息服务有限公司向杭州市医疗保障事务受理中心申领了生育津贴，涉嫌骗取生育保险基金25233.80元。杭州市医疗保障局作出如下处理：1.追回生育保险基金25233.80元；2.处骗取金额2倍的罚款50467.60元。
案例六、杭州萧山华都门诊部涉嫌骗取医保基金案
经杭州市萧山区医疗保障管理服务中心调查，发现杭州萧山华都门诊部2021年4月1日至2021年8月11日期间，虚构各类妇科手术102例、神经阻滞麻醉69例，涉及金额46979元；部分阴道镜检查、彩超检查无检查报告，涉及金额10250元。杭州市萧山区医疗保障管理服务中心作出如下处理：1.移送公安机关立案查处；2.解除医保服务协议，3年内不再受理其定点申请。
案例七、参保人员韩某涉嫌骗取医保基金案
经杭州市医疗保障局调查，发现参保人员韩某2018年6月至 2019年3月期间,为了获得更多的报酬，在萧山区城厢街道社区卫生服务中心使用其本人以及周某的医保卡，虚假结算电针(普通电针)(>20 个穴位)、灸法(艾条灸)、拔罐、急性腰扭伤推拿治疗等项目,涉嫌骗取医保基金45406.95元。杭州市医疗保障局作出如下处理：1.追回医保基金45406.95元；2.处骗取金额2倍的罚款90813.90元；3.暂停其医疗费用联网结算3个月。
案例八、参保人陈某某涉嫌骗取医保基金案
经杭州市医疗保障局调查，发现参保人员陈某某2018年6月至2019年3月期间,为了能获取更多的报酬，在萧山区城厢街道社区卫生服务中心使用其本人及俞某（甲）、俞某（乙）、钱某的医保卡，虚假结算电针(普通电针)(>20 个穴位)和灸法(艾条灸),涉嫌骗取医保基金23956.39 元。杭州市医疗保障局作出如下处理：1.追回医保基金23956.39 元；2.处骗取金额2倍的罚款47912.78元；3.暂停其医疗费用联网结算3个月。
案例九、参保人员葛某某出借医保待遇案
经杭州市医疗保障局调查，发现参保人员葛某某2018年11月至2019年9月期间，将本人及丈夫蔡某的医保卡交给王某某使用，王某某利用该医保卡在杭州杏康医疗门诊部等医疗机构多次配药，造成医保基金损失3.4万元。杭州市医疗保障局作出如下处理：1.追回医保基金3.4万元；2.处以1200元罚款。
案例十、宁波鄞州仁医堂中医医院医保违规案
经宁波市鄞州区医疗保障局调查，发现宁波鄞州仁医堂中医医院有限公司2021年4月至2021年5月期间，存在将“针刀类治疗”串换成“关节粘连传统松解术”的违规行为，且医师未取得相应执业资格，造成医保基金损失10050.02元；存在虚构张某某等68名参保人员的医疗服务项目“关节错缝术”的违法行为，涉嫌骗取医保基金3970.18元。宁波市鄞州区医疗保障局作出如下处理：1.责令退回串换造成的基金损失10050.02元，对5月1日后造成的基金损失处2倍的罚款15840.04元；2.责令退回虚构医药服务项目“关节错缝术”费用3970.18元，处骗取金额4倍的罚款15880.72元；3.解除医保服务协议；4.对当事医保医师扣除积分12分，解除医保医师服务协议。
案例十一、宁波市海曙平佳医药零售有限公司医保违规案
经宁波市海曙区医疗保障局调查，发现宁波市海曙平佳医药零售有限公司2021年5月至2021年10月期间，存在串换销售药品、医用耗材的行为，造成医保基金损失2629.10元；存在“进销存”不符，摆放、销售化妆品，虚假入库的违规行为。宁波市海曙区医疗保障局作出如下处理：1.追回医保基金2629.10元;2.处基金损失2倍的罚款5258.2元；3.解除医保服务协议。
案例十二、参保人员张某某涉嫌骗取医保基金案
经公安部门立案侦办，查实张某某在2018年9月至2020年9月期间，利用代为保管周某某、黄某某、陈某等人医保卡的机会，多次在宁波海曙德仁堂中医门诊部冒用上述人员的身份挂号、接受推拿治疗，合计骗取医保基金36634.92元。2021年9月15日，宁波市海曙区人民法院对其作出判决如下：1.张亚飞犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币五千元；2.退还医保基金36634.92元。
案例十三、参保人员周某某涉嫌骗取医保基金案
经公安部门立案侦办，查实周某某在2018年8月至2020年9月缓刑期间仍多次虚构事实，使用本人及妻子庄某某的医保卡在宁波市多家医保定点医药机构，配购与其疾病无关的药品或超出其与妻子庄某某治疗本身疾病所需正常数量的药品，并销售给药贩子牟利。2021年11月15日宁波市海曙区人民法院对周某某作出判决如下：1.周某某犯诈骗罪，判处有期徒刑五年，并处罚金人民币二万元，与原犯诈骗罪判处的有期徒刑一年，并处罚金人民币二千元进行并罚，决定执行有期徒刑五年二个月，并处罚金人民币二万二千元；2.退赔医保统筹基金 469780.88元。
案例十四、宁波国家高新区梅墟街道社区卫生服务中心医保违规案
经宁波国家高新区人力资源和社会保障服务中心调查，宁波国家高新区梅墟街道社区卫生服务中心在2020年1月至2021年9月期间，存在串换诊疗项目、超医保限定支付范围、涉嫌变相提高收费标准等违规行为，造成医保基金损失519444.00元。宁波国家高新区人力资源和社会保障服务中心作出如下处理：1.约谈负责人，责令限期整改；2.追回医保基金损失519444.00元；3.暂停该社区卫生服务中心皮肤科医疗保险服务费用结算12个月，口腔科医疗保险服务费用结算6个月；4.扣除医保医师孙某年度积分12分，解除医保医师服务协议；扣除医保医师张某某 、吴某某、沈某某年度积分各6分。
案例十五、参保人员向某某涉嫌骗取医保基金案
经温州市医疗保障局龙湾分局调查，重复参保人员向某某（2020年2月1日起开始享受医保待遇）谎称其2020年1月21日至2月21日期间在温州市医科大学附属第一医院住院总金额为136386.94元的医疗费用票据遗失，骗得温附一出具住院费用汇总表（代发票遗失证明），于2020年3月16日在龙湾区医保部门报销获得26348.61元，涉嫌骗取医保基金26348.61元；同时，其持原始票据在湖北省恩施州建始县医保部门报销获得51446.82元。温州市医疗保障局龙湾分局作出如下处理：1.追回被骗医保基金26348.61元；2.移送温州市公安局龙湾区分局立案查处。
案例十六、平湖求正医院涉嫌骗取医保基金案
经平湖市医疗保险服务中心调查，发现平湖求正医院口腔科医生冯某在2020年6月至2021年5月期间，将钟某安装假牙费用串换为“简单充填术、复杂充填术、根管充填术、根管再治疗术”等项目进行医保结算，涉及医保范围内费用26310元。平湖市医疗保险服务中心作出如下处理：移送公安机关立案查处
案例十七、海盐县秦山街道社区卫生服务中心涉嫌骗取医保基金案
经海盐县医疗保障局调查，发现海盐县秦山街道社区卫生服务中心2020年3月至2020年8月期间，为增加医疗收入，采取为门诊病人孙某某、吴某某、步某某、罗某某、盛某某、姚某某办理虚假住院方式，虚假收取床位费、护理费，涉嫌骗取医保基金16079.55元。海盐县医疗保障局作出如下处理：移送海盐县公安局立案查处。
案例十八、绍兴上虞城南马康诊所涉嫌骗取医保基金案
经绍兴市医疗保障局上虞分局调查，发现绍兴上虞城南马康诊所2020年1月26日至2021年10月期间，虚构各类清创术1150人次，涉嫌骗取医保基金16450.58元；2021年9月至2021年10月20日期间，串换收取药品费用，造成医保基金损失151.97元。绍兴市医疗保障局上虞分局作出如下处理：1.责令退回医疗保障基金16602.55元；2.处罚款57729元；3.暂停医保服务协议9个月。
案例十九、参保人员黄某某涉嫌骗取医保基金案
经台州市黄岩区医疗保障局调查，发现参保人员黄某某（甲）2020年10月10日至2020年10月16日期间，因冠状动脉粥样硬化心脏病入住台州市第一人民医院住院治疗，出院时用其哥哥黄某某（乙）的医疗保障凭证结算医疗费用，涉嫌冒用他人医疗保障凭证骗取医保基金26555.3元。台州市黄岩区医疗保障局作出如下处理：移送公安机关立案查处。
案例二十、参保人员奚某某涉嫌骗取医保基金案
经天台县医保局调查，参保人员奚某某2019年10月4日因道路交通事故造成左小腿骨折,在天台县人民医院住院治疗时隐瞒受伤真相，谎称自己在回家路上骑电瓶车摔伤,医保结算其2019年10月4日至10月22日住院产生的医疗费用，涉嫌骗取医保基金24545.18元。天台县人民法院判处如下：1.奚某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓期二年执行,并处罚金一万元。2.退还医保基金24545.18元。
广西
案例一、南宁市茂诚药品零售连锁有限责任公司益民药店违反医保服务协议案例
2021年12月，自治区医保中心在开展日常巡查时发现南宁市茂诚药品零售连锁有限责任公司益民药店存在药店名称、法定代表人及注册地址等重大信息同时发生变更而未及时办理变更的违规行为。自治区医保中心根据相关规定，约谈南宁市茂诚连锁有限责任公司相关负责人，解除南宁市茂诚药品零售连锁有限责任公司益民药店医保协议，全额扣减南宁市茂诚药品零售连锁有限责任公司益民药店2021年度履约保证金34544.87元，对南宁市茂诚连锁有限责任公司违规情况进行通报批评。
案例二、广西广福堂医药有限责任公司吴圩三店违规使用医保基金案例
2021年11月，自治区医保中心在开展2021年度协议考核时发现广西广福堂医药有限责任公司吴圩三店存在未按规定查验参保人员身份，且给予同一人员同时持多张医保凭证结算、将非医保药品串换成医保药品进行结算的违规行为。自治区医保中心根据相关规定，约谈广西广福堂医药有限责任公司相关负责人，解除广西广福堂医药有限责任公司吴圩三店医保协议，拒付违规医保结算费用31302.10元，对广西广福堂医药有限责任公司违规情况进行通报批评。
案例三、广西广福堂医药有限责任公司大沙田店违规使用医保基金案例
2021年12月，自治区医保中心在开展2021年度协议考核时发现广西广福堂医药有限责任公司大沙田店存在医保系统结算的项目与药店自身销售系统结算的项目不相符、销售小票未按规定留存并统一装订的违规行为。自治区医保中心根据相关规定，责令广西广福堂医药有限责任公司大沙田店暂停医保刷卡结算、限期三个月进行整改，扣减广西广福堂医药有限责任公司大沙田店2021年度履约保证金5000元，约谈广西广福堂医药有限责任公司相关负责人，对广西广福堂医药有限责任公司的违规情况进行通报批评。
▪ 内容来源 | 国家医疗保障局
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